《明溪縣防治慢性病中長期規劃（2018—2025年）》已經縣政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

明溪縣人民政府辦公室

2019年1月31日

（此件主動公開）  

明溪縣防治慢性病中長期規劃（2018—2025年）

　　為貫徹落實《“健康福建2030”行動規劃》《福建省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》《“健康三明2030”行動規劃》《三明市防治慢性病中長期規劃（2018—2025年）》，進一步加強慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，促進我縣經濟社會可持續發展，根據我縣慢性病流行和防治情況，特制定本規劃。

　　一、規劃背景

本規劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。慢性病是嚴重威脅我縣居民健康的一類疾病，已成為影響經濟社會發展的重大公共衛生問題。慢性病的發生和流行與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關。隨著經濟的快速發展，工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，煙草使用、飲酒、身體活動不足，膳食營養不合理等不健康的生活方式，超重和肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等代謝性因素快速上升，生態環境、食物安全狀況等對健康的影響逐步凸顯。傳染病、營養缺乏和母嬰疾病死亡人數大幅下降，慢性病導致的死亡人數已占我縣總死亡人數的 81.27%。慢性病影響因素的綜合性、復雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性。

　　縣委、縣政府高度重視慢性病防控工作，將慢性病防控納入社會經濟發展和深化醫改的重要內容。上下聯動，防治結合，通過全民健身，借力公共衛生服務項目實施，著力推進慢性病綜合防控策略，以居民死因監測、腫瘤隨訪登記、慢性病與營養監測為主體，涵蓋心腦血管病、惡性腫瘤、口腔疾病等發病、患病、死亡和危險因素等信息的慢性病監測網絡逐步形成，初步掌握了我縣慢性病及危險因素流行現狀。啟動全民健康生活方式行動，慢性病防治工作已引起社會各界高度關注，健康支持性環境持續改善，群眾健康素養逐步提升，為制定實施慢性病防治中長期規劃奠定了重要基礎。

　　二、總體要求

　　（一）指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大精神，堅持新形勢下衛生與健康工作方針，緊緊圍繞“人口均衡發展、居民健康水平穩步提高”目標，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，不斷提高知曉率、控制率、治療率和降低發病率、病死率、致殘率，加快推進醫療行為由以疾病治療為中心向以健康管理為中心轉變，提高居民健康期望壽命，為推進健康明溪建設，實現全縣全面建成小康社會奠定堅實基礎。

　　（二）基本原則

　　堅持統籌協調。統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環境。

　　堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”和“你有責任讓自己健康”理念，促進群眾養成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全過程、全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。

　　堅持預防為主。加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。突出預防為主、防治結合、中西醫并重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。

　　堅持分類指導。根據不同地區、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發揮國家、省級和市級慢性病綜合防控示范區的典型引領作用，提升我縣慢性病防治水平。

　　（三）規劃目標

　　到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。力爭全縣人均預期壽命提高到 80 歲，人均預期壽命持續提高，有效控制慢性病疾病負擔。

明溪縣慢性病防治中長期規劃（2018—2025年）主要指標

備注：基線數據為明溪縣2018年高血壓糖尿病患者調查或三明市基線數據

　  三、策略與措施

　　（一）加強健康教育，提升健康素質

　　1.開展全民健康教育。我縣當前居民健康素養水平為11.6%，居民健康素質仍需提高。通過健全完善健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。繼續深入推進全民健康素養促進行動和健康中國行等系列活動，提升健康教育效果。積極宣傳科學實用的慢性病防治知識和信息，通過主流媒體和新媒體向社會發布，并根據不同人群特點進行有針對性的健康宣傳，使合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識為城鄉居民廣為接受。到2020年，全縣居民重點慢性病核心知識知曉率達到60%，2025年提高到70%。

　　2.倡導健康生活方式。持續推進全民健康生活方式行動，積極開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。創新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，通過幼兒園、中小學開設健康教育課推廣營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現預防工作的關口前移。創造支持性環境，鼓勵機關、企事業單位結合自身特點開展各類健身活動，依托經培訓合格的各類健康相關志愿人員，如健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發揮中醫治未病優勢，大力推廣傳統養生健身法。

　　（二）推動關口前移，降低發病風險

　　1.推廣基層適宜技術。針對不同人群強化慢性病早期發現的措施。一是加強健康體檢規范化管理。健全學生健康體檢制度；推廣老年人健康體檢；全面實施35歲以上人群首診測血壓，早期發現高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導；將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容；將口腔健康檢查納入常規體檢內容，促進慢性病早發現。二是加強適宜技術推廣應用。在高發地區和高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作；推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查；逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛生措施；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院推廣應用血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等技術服務，提高基層衛生醫療機構慢性病診斷篩查能力。

2.探索健康管理模式。通過總醫院建設推動資源、人才和病種“三下沉”，并在總醫院（縣級緊密型醫聯體）內部實施多點執業醫師制度，加快實現從“治未病”為中心向“治已病”與“治未病”并重，最終向“以健康管理為中心”轉變開展個性化干預。依托專業公共衛生機構，醫療機構，基層醫療衛生機構，開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的健康管理服務。強化公共場所控煙主體責任和監督執法，深入開展建設無煙衛健系統工作。縣總醫院逐步開展戒煙門診服務，提高戒煙干預能力。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心逐步開展各類慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。

　　（三）強化規范診療，提高治療效果

　　1.落實分級診療制度。加強政策配套和機制創新，優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，引導優質醫療資源向基層下沉，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療，構建預防、治療、康復、健康促進一體化的基本醫療衛生服務體系，完善分級診療制度基本框架。實施以高血壓、糖尿病為重點的“慢病先行、兩病起步”策略，完善雙向轉診工作流程，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診，推進慢性病一體化管理。　　

2.提高診療服務質量。建設醫療質量管理與控制信息平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。制定以高血壓、糖尿病等各類核心病種為主的基層病種目錄，全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程，縮短急性腦血管疾病發病到就診處理時間。健全完善總醫院內部運行機制，密切各級醫院分工協作，促進城市醫院優質資源與基層共享，基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認，讓群眾在基層醫療衛生機構獲取質量可控、安全規范的醫療衛生服務。加強系統培訓，提升基層常見病診療質量。

　　（四）明確機構職責，建立長效機制

　　1.建立綜合防治機制。建立和完善疾病預防控制機構、醫療機構和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構實施以人群為基礎的一級預防，負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查，協助衛生健康行政部門制定并執行綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫療機構醫生為慢性病的“診斷醫生”，承擔慢性病規范診斷、治療，慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作，并為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構醫生為慢性病病人的“責任醫生”，具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。

　　2.發揮專業機構作用。發揮市高血壓研究所、市精神衛生中心、胸疼中心、創傷中心、卒中中心、基層慢性呼吸疾病防治聯盟、中醫監看管理（治未病）聯盟等組織引領作用，指導推動本縣心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病治療工作，強化健康教育宣傳、健康咨詢及技術指導。二級以上醫院要設立公共衛生科，配備專業人員，履行公共衛生職責。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高公共衛生服務能力，推進慢性病防治與管理工作。

3.建立健康管理機制。政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在慢性病健康管理中各負其責，醫療衛生部門間加強醫防合作。推進鄉村衛生服務一體化管理和城市家庭醫生簽約服務，以高血壓、糖尿病為突破口，建立健全總醫院體制下基層慢性病防治管理體系，完善健康管理服務內容和服務流程。探索政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等通過競爭擇優方式，參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。　

（五）落實保障政策，減輕就醫負擔

1.落實醫保保障政策。堅持“三醫聯動”，落實城鄉居民醫保門診統籌、大病保險制度等相關政策，深化醫保支付改革，逐步擴大慢性病門診特殊病種范圍。按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助，將優質資源向基層和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。運用價格和醫保支付杠桿加以引導，落實不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。

2.提供免費基本藥物。落實已參加醫保并辦理登記的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘 6 種慢性病提供免費限定基本藥物，根據政策要求，逐步擴大免費限定基本藥物和慢性病病種，引導慢性病患者在基層就診。

3.保障藥品供應。維護政府主導、非營業性藥品采購平臺的公益性質，進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。探索多種方式滿足患者用藥需求，發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用及社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。推動放開家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方的權限，實現慢性病病人常規用藥的便利性。

　　（六）控制危險因素，營造健康環境

　　1.建設健康支持性環境。堅持綠色發展理念，推動綠色清潔生產，強化環境保護和監管，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。改善作業環境，優化人居環境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。加大執法力度，營造健康環境。

　　2.完善健康支持性政策。加強控煙工作，履行《煙草控制框架公約》，嚴格執行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規定。加強食品安全和飲用水安全保障工作，推行營養標簽，完善食品生產、包裝、消費等相關政策及地方標準，促進支持性環境創建，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品

　　3.創新示范區發展模式。以國家慢性病綜合防控示范區建設為抓手，緊密結合衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，依據我縣實際，培育適合明溪特色的慢性病綜合防控模式，引領帶動全縣慢性病綜合防控工作，降低因慢性病造成的過早死亡，有效控制慢性病疾病負擔增長，推進健康明溪建設。堅持預防為主、防治結合、中西醫并重，發揮醫療衛生服務體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。堅持突出特色創新，促進均衡發展，整體帶動全縣慢性病防治管理水平提升。

　　（七）統籌社會資源，創新驅動發展

　　1.促進醫養融合發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。將慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。探索醫養一體化發展模式，將醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化，加快建立多層次的老年病醫療服務體系，鼓勵設立老年病醫院。支持有條件的養老機構設置醫療機構，縣總醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。

　　2.推動創新成果應用。以信息、生物和醫學科技融合發展為引領，加強慢性病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究，重點突破精準醫療、“互聯網+”健康醫療、大數據等應用的關鍵技術等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。促進互聯網與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。落實移動醫療、健康管理法規和標準規范，推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷的醫療衛生服務。

　　（八）增強科技支撐，強化監測和研發

　　1.整合監測體系。健全人口、電子健康檔案和電子病歷三大基礎數據庫建設，推動建立全縣統一的醫療衛生信息平臺。將就診慢性病病人的基本信息、診斷治療信息及個性化干預指導等個案信息適時自動上傳至信息平臺。完善基于人口健康信息平臺的應用，整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關系統互聯互通，并加快實現各類業務信息與國家平臺互聯互通，切實推進跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換。健全死因監測和腫瘤登記報告制度，建立慢性病與營養監測信息網絡報告機制，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，并運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，定期發布慢性病相關監測信息，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。

　　2.加強技術研究合作。統籌優勢力量，完善重大慢性病防治研究體系，系統加強慢性病防治科研布局，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械等研究。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，以及營養和慢性病危險因素健康干預與疾病管理隊列研究，逐步摸清轄區內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，并積極探索有效的慢性病防控路徑。在專業人才培養、培訓、信息溝通及共享、防治技術交流與合作、能力建設等方面積極參與國家、省市慢性病防治交流與合作。針對中醫藥具有優勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫健康干預方案并推廣應用。結合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。

　　四、保障措施

（一）加強組織領導。各級各有關部門要將慢性病防治作為“健康明溪建設”和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入民生工程，確定工作目標和考核指標，制定慢性病防治實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）加強經費保障。各級各有關部門要進一步完善慢性病防治工作投入機制，將慢性病防控經費納入財政預算，建立慢性病防治工作與我縣國民經濟統籌發展的經費增長機制，持續增加慢性病防控經費投入力度，切實把慢性病防治工作發展所需硬件、經費等納入制度化軌道，確保慢性病防治投入有規可循、有章可依。要針對慢性病防治工作發展中存在的具體困難和問題安排專項經費，確保慢性病防治工作順利開展。

（三）加強人才支撐。推進醫療“創雙高”建設，加大人才培養和引進力度，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。加強有針對性的繼續醫學教育，著力培養慢性病防治復合型、實用型人才。完善衛生系列專業技術職稱評審辦法，推進基層衛生人才隊伍建設，促進人才成長發展和合理流動

（四）加強宣傳引導。各鄉（鎮）、各有關部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。縣衛健局要會同有關部門共同組織實施本規劃并開展監督評估。縣發改局要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。縣財政局要按照政府衛生投入政策要求落實相關經費。醫保機構和衛健部門要進一步落實門診相關保障政策和支付機制，發揮醫保控費作用。縣防治重大疾病工作局際聯席辦公室要發揮統籌協調作用，推動縣教育、工信、民政、生態環境、住建、農業農村、文旅、應急、市場監管等部門履行職責，加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍及工作合力。

（五）加強督導與評估。縣衛健局要會同有關部門制定本規劃實施分工方案，各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展督查和效果評價，2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終期評估。同時要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，將規劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規劃目標任務落實。