各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣直有關(guān)單位：

　　為深入推進我縣醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，打通醫(yī)療保障服務(wù)“最后一公里”，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)福建省優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十二條措施的通知》（閩醫(yī)?！?022〕12號）和三明市人民政府辦公室《關(guān)于進一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)措施的通知》（明政辦規(guī)〔2022〕8號），結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就進一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)措施有關(guān)事項通知如下：

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，強化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，加快推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、高效化、智能化，不斷提升服務(wù)效能，切實提高基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，推進明溪醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　二、主要措施

　?。ㄒ唬┩晟漆t(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系

　　1.健全基層服務(wù)機構(gòu)。加強基層醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，所有鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保服務(wù)崗位，村（社區(qū)）有固定的醫(yī)保服務(wù)點；對照國家醫(yī)?；鶎臃?wù)示范點標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)應(yīng)達到“五個有”：有固定的辦公場所、有合規(guī)的編制管理、有清晰的崗位職責(zé)、有統(tǒng)一的辦事規(guī)程、有明確的考核機制。（完成時限：2022年10月底前）

　　2.配齊配強工作人員。按照《中共三明市委辦公室 三明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)各縣（市、區(qū)）〈鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）機構(gòu)改革總體方案〉 的通知》（明委辦發(fā)〔2020〕6號）要求，充分發(fā)揮鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）職能，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）明確分管醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心配備1—2名醫(yī)保服務(wù)專兼職工作人員；在村兩委（社區(qū)）工作人員中安排1名人員兼任醫(yī)保協(xié)理員。（完成時限：2022年10月底前）

　　3.保障運行工作經(jīng)費。要將基層經(jīng)辦服務(wù)場所運行經(jīng)費及人員經(jīng)費列入財政預(yù)算，確保村（社區(qū)）、雪峰農(nóng)場協(xié)理員每人每月給予100元補貼（由縣財政承擔(dān)），實現(xiàn)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作順利開展。（完成時限：2022年10月底前）

　　責(zé)任單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣委編辦，縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局、稅務(wù)局

　?。ǘ┫路挪糠轴t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)

　　4.下放醫(yī)保經(jīng)辦事項。明晰鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心與村（社區(qū)）服務(wù)點醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)受理范圍和辦理流程，將職工參保登記（靈活就業(yè)人員）等14項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項下放至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心，將城鄉(xiāng)居民參保登記等5項業(yè)務(wù)下放至村（社區(qū)）（詳見附件1）。根據(jù)福建省醫(yī)保信息平臺推進進度，逐步將更多醫(yī)保經(jīng)辦事項下放至基層，滿足群眾多元化需求（具體醫(yī)保經(jīng)辦下放事項詳見附件）。（完成時限：2022年12月底前）

　　5.開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。常態(tài)化開展鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）兩級醫(yī)保服務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確?；鶎臃?wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策、準(zhǔn)確解讀醫(yī)保政策含義、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（完成時限：長期堅持）

　　責(zé)任單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣醫(yī)保局、財政局、稅務(wù)局

　　（三）推進醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化

　　6.強化醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化。按照全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”及全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“五級十五同”要求，及時調(diào)整更新醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦流程；全面落實一次性告知制、首問責(zé)任制、“好差評”制度等，按權(quán)責(zé)范圍落實統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范；將我縣醫(yī)保咨詢熱線并入市12345政務(wù)服務(wù)便民熱線。（完成時限：長期堅持）

　　7.爭創(chuàng)醫(yī)保窗口服務(wù)示范點。根據(jù)國家醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范要求，完成我縣醫(yī)保窗口標(biāo)準(zhǔn)化改造工作，提升醫(yī)保經(jīng)辦形象。以創(chuàng)建市醫(yī)保窗口服務(wù)示范點為契機，帶動全縣醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，爭創(chuàng)國家級或省級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)示范點和基層服務(wù)示范點。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心及村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點被授予國家級示范點的，由縣財政給予2萬元創(chuàng)建經(jīng)費獎勵；授牌為省級示范點的，由縣財政給予1萬元創(chuàng)建經(jīng)費獎勵。（完成時限：2025年12月底前）

　　責(zé)任單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣醫(yī)保局、財政局

　?。ㄋ模﹥?yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

　　8.窗口服務(wù)“零距離”。鞏固提升縣級公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)成效，在明溪縣總醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，方便群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。通過政府購買、協(xié)商等方式逐步在民營醫(yī)院等其他定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，方便群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（完成時限：長期堅持）

　　9.自助辦“24小時不打烊”。在人流密集的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)安裝自助一體機，拓寬覆蓋面；確保有2個以上自助服務(wù)點，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“24小時不打烊”。（完成時限：2022年10月底前）

　　責(zé)任單位：縣行政服務(wù)中心管委會、醫(yī)保局、衛(wèi)健局

　?。ㄎ澹┩菩嗅t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理

　　10.全面推進“網(wǎng)上辦”。以省網(wǎng)上辦事大廳、閩政通 APP、福建醫(yī)療保障微信公眾號、e三明APP等公共服務(wù)平臺為依托，將全省通辦的政務(wù)服務(wù)高頻事項接入省網(wǎng)上辦事大廳，實現(xiàn)生育保險待遇核定與支付等8個事項“跨省通辦”，全程網(wǎng)辦事項占比達到80%。（完成時限：2022年12月底前）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、行政服務(wù)中心管委會

　?。┥罨t(yī)保服務(wù)“最多跑一趟”改革

　　11.實行綜合服務(wù)“一窗式”辦理。縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進駐政務(wù)服務(wù)中心，構(gòu)建“一窗通辦，集成服務(wù)”新模式；全面推行證明事項告知承諾制，確保福建省網(wǎng)上辦事大廳“一趟不用跑”和“最多跑一趟”事項達100%。（完成時限：長期堅持）

　　12.加強業(yè)務(wù)銜接“一站式”辦理。醫(yī)保、人社、稅務(wù)、銀行等單位加強業(yè)務(wù)銜接，簡化繳費結(jié)算方式，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦；探索“商業(yè)保險+醫(yī)保”服務(wù)模式，推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助與商業(yè)保險業(yè)務(wù)聯(lián)通，引導(dǎo)商業(yè)保險支付模式助力一站式醫(yī)療服務(wù)。（完成時限：2022年10月底前）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、發(fā)改局（審改辦）、司法局、人社局、行政服務(wù)中心管委會、稅務(wù)局、銀保監(jiān)組

　　（七）深化“一件事”集成套餐服務(wù)改革

　　13.實現(xiàn)醫(yī)?！耙患隆碧撞腿采w。落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記一件事（新生兒）等5個“一件事一次辦”服務(wù)事項（詳見附件2）；推進靈活就業(yè)人員社保補貼申領(lǐng)、企業(yè)參保信息變更登記等高頻事項“一件事一次辦”服務(wù)，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。（完成時限：2022年12月底前）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、民政局、人社局、市場監(jiān)管局、退役軍人局、行政服務(wù)中心管委會、銀保監(jiān)組，縣殘聯(lián)

　?。ò耍﹥?yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算

　　14.優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。實現(xiàn)參保人員通過線上線下方式申請辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)，省內(nèi)轉(zhuǎn)移按即辦件和無紙化辦理；及時跟進落實轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”事項，縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦時限。（完成時限：2022年12月底前）

　　15.擴大異地結(jié)算范圍。凡已開通跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算的，同步開通異地就醫(yī)普通門診結(jié)算。（完成時限：2022年12月底前）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局

　　（九）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理

　　16.規(guī)范醫(yī)保定點申請。健全定點機構(gòu)納入與退出機制，公開醫(yī)藥機構(gòu)申請定點條件、申請材料以及辦理流程，高效開展審核評估，不斷縮短辦理時限；對社會辦醫(yī)藥機構(gòu)和公立機構(gòu)一視同仁、平等對待，經(jīng)申請對象提交材料、材料初審、現(xiàn)場評估、專家評估、協(xié)商談判、公示等程序后，合格的醫(yī)藥機構(gòu)即可納入醫(yī)保定點范圍，落實統(tǒng)一的協(xié)議管理。（完成時限：長期堅持）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局

　　（十）推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證

　　17.提升激活率和使用率。加大醫(yī)保電子憑證宣傳推廣力度，實現(xiàn)90%以上參保人員申領(lǐng)激活醫(yī)保電子憑證，定點醫(yī)藥機構(gòu)全部開通醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算服務(wù)，醫(yī)保電子憑證月度掃碼結(jié)算率達到30%以上。（完成時限：2022年12月底前）

　　18.豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景。推進醫(yī)保電子憑證線上線下應(yīng)用，100%二級定點醫(yī)療機構(gòu)、20%以上一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、80%以上定點零售藥店的人工窗口和自助機（含掛號繳費、檢驗檢查報告打印等設(shè)備）均支持醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。（完成時限：2022年12月底前）

　　責(zé)任單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局

　?。ㄊ唬┏掷m(xù)打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為

　　19.落實醫(yī)?；鸪B(tài)化、智能化監(jiān)管。加強網(wǎng)格化監(jiān)管，對轄區(qū)內(nèi)各定點機構(gòu)進行全流程、常態(tài)化、全覆蓋監(jiān)管。依托福建省醫(yī)保信息平臺，強化DRG智能監(jiān)管工作。人社、衛(wèi)健、民政、公安、醫(yī)保等部門加強聯(lián)動和信息共享，定期召開醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點領(lǐng)域，持續(xù)開展“點題整治”、打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項行動和醫(yī)療亂象專項整治，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任。（完成時限：長期堅持）

　　責(zé)任單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣衛(wèi)健局、醫(yī)保局、公安局、民政局、人社局、市場監(jiān)管局

　?。ㄊ娀t(yī)保數(shù)據(jù)信息支撐

　　20.建立常態(tài)化編碼動態(tài)維護機制。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)落地應(yīng)用國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)統(tǒng)一編碼。（完成時限：長期堅持）

　　責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局

　　三、組織保障

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和縣直有關(guān)單位要高度重視優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實責(zé)任，切實把各項便民服務(wù)舉措落細(xì)落實。

　　（二）強化聯(lián)動落實。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要做好社會事務(wù)綜合服務(wù)中心和村（社區(qū)）開展醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理所需工作場地、人員、設(shè)施等配備。各責(zé)任單位要加強信息互通和工作協(xié)調(diào)聯(lián)動，周密組織實施，形成工作合力。

　?。ㄈ┘哟笮麄饕龑?dǎo)。要加大醫(yī)保政策宣傳解讀力度，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。要及時總結(jié)醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)典型案例和先進做法，持續(xù)推進經(jīng)辦服務(wù)便民化、高效化。

　　附件：1.下放醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單

　　2.醫(yī)保“一件事”套餐清單

明溪縣人民政府辦公室

2022年10月29日

附件1

　　下放醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單

　　一、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

　　1.職工參保登記（靈活就業(yè)人員）

　　2.職工參保信息變更登記

　　3.城鄉(xiāng)居民參保登記

　　4.城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

　　5.參保人員參保信息查詢

　　6.異地安置退休人員備案

　　7.異地長期居住人員備案

　　8.常駐異地工作人員備案

　　9.異地轉(zhuǎn)診人員備案

　　10.門診費用報銷（初審）

　　11.住院費用報銷（初審）

　　12.生育醫(yī)療費支付（初審）

　　13.計劃生育醫(yī)療費支付（初審）

　　14.醫(yī)療救助對象手工（零星）報銷（初審）

　　二、村（社區(qū)）

　　1.職工參保登記（靈活就業(yè)人員）

　　2.職工參保信息變更登記

　　3.城鄉(xiāng)居民參保登記

　　4.城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

　　5.參保人員參保信息查詢

附件2

醫(yī)保“一件事”套餐清單

　　1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記一件事（新生兒）

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記一件事（本地未就業(yè)人員）

　　3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記一件事（外地未就業(yè)人員）

　　4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記一件事（港澳臺未就業(yè)人員）

　　5.個人參保信息變更登記一件事

　政策解讀鏈接：　《關(guān)于進一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)措施的通知》政策解讀